שם ושם משפחה*
דואר אלקטרוני*
טלפון נייד*
טלפון נוסף
כתובת
מס' בית
עיר
ת.ד.
מיקוד
סוג תקלה* פעמון עצורשילוט קומזגןאינטרנט אלחוטיסביבת הנוסע והמושביםרעשאחר
שם הנהג
מספר אישי של הנהג
מספר רישוי
מספר קו*
כיוון הנסיעה
שעת יציאה מתחנת המוצא
שעת האירוע
מקום האירוע*
פרטי התקלה*
*השדות המסומנים ב* - שדות חובה למילוי